Yoda
01-06-2006, 10:39
GİRİŞ
Multipl Skleroz'lu (MS) hastalarda yorgunluk (fatigue), uyku bozukluğu ve depresyon klinik semptomlara eşlik edebilir. MSli hastalarda yorgunluk semptomunun çok sık ortaya çıkmasında uyku bozukluğunun ve depresyonun ne ölçüde rolü olduğu açıkça belirlenebilmiş değildir (3, 8, 10).
MSde uyku bozukluğu insomni, yorgunluk, hipersomni ve depresyon biçiminde ortaya çıkabilir. MS’li hastada immobilite, spastisite, ve sfinkter bozuklukları uykunun bölünmesine neden olabilir. MS’de solunum kaslarının güçsüzlüğüne, santral kontrolun anormalliğine ya da bulber güçsüzlüğe bağlı olarak solunum yetersizliği de ortaya çıkabilir ve bunların her biri noktürnal hipoventilasyon, solunum yolları infeksiyonu, santral ya da tıkayıcı uyku apnelerine neden olarak uyku bozukluğuna katkıda bulunabilirler (2, 6, 11).
Bu çalışmada, MS'li hastalarda uyku bozukluğunun varlığı ile uyku bozukluğunun etyolojisi araştırıldı ve uyku bozukluğu ile yorgunluk ve depresyon semptomları arasındaki ilişkinin irdelenmesi amaçlandı.
YÖNTEM VE ÇALIŞMA GRUBU
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Multipl Skleroz polikliniğinden en az 6 aydır izlenmekte olan, klinik olarak kesin MS tanısı almış, uyku bozukluğundan yakınan 14 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 7’si erkek, 7‘si kadındı. Yaşları 20–45 arasında değişiyordu. Hastalar başvuru sırasında atakta değildiler ve kortikosteroid kullanmıyorlardı. Dizabilite dereceleri Kurtzke EDSS’na göre 1-6 arasındaydı. Hastalık 11 hastada relaps ve remisyonlarla giden tipte, 3 hastada primer progresif tipteydi. Uykuya ilişkin yakınmalar; uykuya dalma gecikmesi, uykunun bölünmesi, sabah yorgun uyanma, noktüri, kabus, ayaklarda huzursuzluk ve yanmalar, uykuda konuşma, uyku paralizisi, horlama, apne ve gündüz uyuklama olarak belirlendi.
Tüm hastalara uyku ile ilgili alışkanlıklarını ve yakınmalarını değerlendiren ayrıntılı bir görüşme formu ve Epworth Uykululuk Ölçeği (5) verildi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Uyku Laboratuarı'nda 18 kanal Medelec 1118 EEG ve polisomnografi cihazı ile iki ardışık gece polisomnografik inceleme yapıldı ve bu hastaların 11’ine Multipl Uyku Latansı Testi (Multiple Sleep Latency Test - MSLT) uygulandı. Polisomnografik incelemede elektroensefalografi (EEG), elektrookülografi (EOG), kas tonusunu belirlemek üzere çeneden, bacak hareketlerini izlemek üzere sağ ve sol anterior tibial kaslardan yüzeyel elektrodlarla elektromiyografi (EMG), elektrokardiyografi (EKG), solunum için ağız-burun hava akımı ve göğüs-karın hareketleri ile oksimetre (SaO2) kayıtları yapıldı. Uykunun fazları, 10 mm/sn hızında çekilen traselerde 30 saniyelik epoklar halinde Rechtschaffen-Kales (9) kriterlerine göre skorlandı. Birinci gece laboratuara alışma gecesi sayılarak, ikinci geceye ait sonuçlar değerlendirmeye alındı. Her iki gecede ortaya çıkan apne, hipopne ve periyodik bacak hareketleri (PLMs) standart kriterlere göre değerlendirildi ve apne-hipopne (uykuda geçen süre içinde saat başına düşen apne+hipopne sayısı) indeksi ile PLMs indeksi (uykuda geçen süre içinde saat başına düşen PLMs sayısı) hesaplandı (5). Birinci gecenin ertesi gününde 11 hastaya standart kriterlere göre MSLT yapıldı (1). MSLT, ilk geceki polisomnografik incelemenin ertesi gününde sabah saat 8:00’den başlayarak, her iki saatte bir en az 20 dakika süren dönemler olarak uygulandı. MSLT’de kaç testte uykuya dalındığı, ortalama uyku latansı ve REM başlangıçlı uykunun oluşup oluşmadığı değerlendirildi.
Tüm hastalar ile psikiyatrik görüşme yapıldı ve 13’üne Hamilton depresyon ölçeği, 11’ine Yorgunluk Ölçeği (Fatigue Severity Scale - FSS) (4, 12, 13) verildi. Her hastaya 1.5 Tesla, T1, proton dansitesi ve T2 sekanslarında kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG), 7 hastaya ise ek olarak servikal MRG incelemesi yapıldı.
SONUÇLAR
Uykuya İlişkin Yakınmalar: Hastaların tümünde uykuya ilişkin yakınmalar birden fazlaydı. Buna karşın Epworth Uykululuk Ölçeğinden aldıkları puan, 1 ile 16 arasında değişmekteydi (Sınırlar: 0-24). Uyku yakınmalarının türleri ve hastalara göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir.
Yorgunluk, Hamilton-Depresyon ve Epworth Uykululuk Ölçekleri: Önceden yapılmış bir FSS çalışmasında (13) normallerde FSS değerlerinin 0-3 arasında dağıldığı bildirilmiştir. Çalışmamızda Yorgunluk Ölçeği (FSS) verilen 11 hastanın 9’unda FSS skoru 3’ün üzerinde bulundu (alınabilecek en yüksek skor: 7). Hamilton Depresyon Ölçeği verilen 13 hastanın 4’ünde orta derecede depresyon belirlenirken 9 hastada depresyon saptanmadı. Orta derecede depresyonu olduğu belirlenen 4 hastanın FSS skorları (4.7-7 puan; ortalama 6±1) depresyonu olmayıp FSS uygulanan 7 hastanın skorlarından (1.6-6.1 puan; ortalama 4±2) daha yüksek bulundu. Depresyonu olan hastalarda Epworth ölçeği skorları 12, 8, 7 ve 3 olarak bulundu. En yüksek Epworth Ölçeği skoru (16 puan) olan hastaya afazik olduğu için depresyon ve yorgunluk ölçekleri uygulanamadı. Depresyonu olmayan diğer hastaların Epworth skorları 8 puanlı bir hasta dışında 1-6 arasındaydı. Skoru 8 olan hastanın da hem Depresyon Ölçeği skoru (2 puan) hem de FSS skoru (3.2 puan) düşüktü. FSS skorları en yüksek olan (puanlar: 7, 6.3, 6.1) üç hastada hem depresyon varlığı belirlendi, hem de Epworth Uykululuk Ölçeği skorları yüksekti (puanlar: 12, 8, 7 ).
MRG Bulguları: 14 hastanın kraniyal MRG ve bunlardan 7’sinin servikal MRG incelemesi sonucunda MS plaklarının yerleşim yerleri Tablo 2’de gösterilmiştir.
Polisomnografi ve MSLT Sonuçları: İki ardışık gece polisomnografi (PSG) yapılan 14 hastanın 13’ünde uyku patolojisi saptandı. On hastada birden fazla patolojik bulgunun birarada olduğu görüldü. Sonuçlar Tablo 3’de görülmektedir.
Üst Solunum Yolu Direnci Sendromu (Upper Airway Resistance Syndrome, UARS) en sık karşılaşılan üç tanıdan birini oluşturdu. UARS tanısı alan hastalar ile bu tanıyı almamış hastalar arasında beyin sapında plak yerleşimi yönünden bir fark saptanmadı (UARS’lilerde 4/6 hastada, UARS olmayanlarda 6/8 hastada beyin sapında plak). UARS’li hastalardan yalnızca 1’ine servikal inceleme yapılmıştı ve servikal plak yoktu.
Uyku Etkinliği (100 x inceleme gecesinde uykuda geçen süre / yatakta geçirilen süre) %69 ile %96 arasında değişiyordu. İleri derecede Huzursuz Bacak Sendromu (Restless Leg Syndrome, RLS) ve Uykuda Periyodik Bacak Hareketleri (Periodic Leg Movements in Sleep, PLMS) ön planda olan hastalarda Uyku Etkinliği (%62, %69, %74, %82, %84) diğer tanıları alan hasta gruplarına göre daha düşük bulundu.
Uyku Etkinliği ile FSS yüksekliği arasında ya da uykuda birden fazla patoloji bulunması ile FSS yüksekliği arasında bir bağlantı görülmedi. Benzer şekilde uyku etkinliği ile depresyon ölçeği sonuçları arasında ya da uykuda birden fazla patoloji bulunması ile depresyon ölçeği sonuçları arasında bir bağlantı yoktu.
PLMS tanısı konan hastaların PLMS indeksi 9/saat ile 99/saat arasındaydı. İleri derecede RLS ve PLMS olan (PLMS indeksi 73/saat ve 62/saat) iki hastada demir eksikliği anemisi saptandı. RLS ve/veya PLMS tanısı alan 6 hastada FSS sonuçları (ortalama 5.1± 1.8), bu tanıyı almamış olan 5 hastanın FSS sonuçlarına (4.3± 1.9) göre yüksek bulundu. RLS ve/veya PLMS tanısı alan 7 hastanın MRG incelemelerinde, 6 hastada beyin sapında plaklar, servikal inceleme yapılan 5 hastadan 4’ünde servikal medullada plaklar olduğu görüldü. Diğer 7 hastanın ise 5’inde beyin sapında yerleşmiş plaklar vardı.
MSLT incelemesi yapılan 11 hastanın 6’sında ortalama uyku latansı 10 dakikanın altında (5-10 dakika arası “gri bölge”; 10-20 dakika arası “normal”), bunlardan ikisinde ise 5 dakika ve altında (5 dakikanın altı “ileri derecede uykululuk hali”) bulundu. MSLT yapılan 11 hastanın ikisinde 4 testin ikisinde REM başlangıçlı uyku ortaya çıktı; bu iki hastada da uykuya ilişkin yakınmalar arasında katapleksi, uyku paralizisi, hipnagojik halüsinasyonlar ve uyku atakları gibi klinik olarak narkolepsi düşündürecek özellikler yer almıyordu.
Ondört hastanın 5’inde polisomnografik incelemede uyku örüntüsü bozukluğu olarak REM latansı kısa bulundu. Bu hastalardan yalnızca birinde orta derecede depresyon varlığı belirlendi. REM latansının kısa olması ile uyku etkinliği azalması ya da REM latansı kısalması ile FSS yüksekliği arasında bir ilişki görülmedi. REM latansı kısa olan 5 hastadan 3’ünde MRG incelemesinde beyin sapında plak vardı. Bununla birlikte REM latansı kısa olan ve olmayan hastalar arasında beyin sapı yerleşimli plak varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Sonuçlar Tablo 4’de görülmektedir.
Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu (Obstructive Sleep Apnea Syndrome – OSAS) tanısı konan tek hastaya (apne+hipopne indeksi: 19) kulak-burun-boğaz hekimi ile yapılan konsültasyon doğrultusunda nazal septum deviasyonu operasyonu uygulandı ve operasyondan 2 ay sonraki görüşmede hasta kendisini çok daha iyi hissettiğini belirtti. Ancak yeni bir polisomnografik inceleme yapılamadığından bu sonuç objektif olarak doğrulanamadı.
TARTIŞMA
Multipl sklerozda uyku bozukluğu sık görülmektedir. Bu durum daha önce yapılmış olan çalışmalarda bacaklardaki spazmlar, noktüri, ağrı, hareket kısıtlılığı, PLMS varlığı, kullanılan ilaçlar, oksijen desatürasyonu ve plak yerleşimi ile ilişkilendirilmiştir. (3, 6, 8, 10-12)
Birçok çalışmada MS’de sık rastlanan yorgunluk semptomu ile uyku bozukluğu arasında bir ilişki olup olmadığı araştırılmıştır (4, 8, 10, 12, 13). Bu çalışmaların sonuçlarına göre MS’de sık karşılaşılan uyku bozuklukları, yorgunluk semptomuna katkıda bulunmakla birlikte FSS, yorgunluğu uyku bozukluğundan ve depresyondan bağımsız olarak ölçebilmektedir. Çalışmamızda, hem depresyonu olan hem de uykululuk ölçeği skoru yüksek bulunan hastalarda FSS’nin daha yüksek olduğu dikkati çekmekle birlikte hasta sayısının az olması istatistiksel anlamlılık yönünden değerlendirmeyi olanaksız kıldı.
Çalışmamızda MS’li hastalarda uykuyla ilgili ayrıntılandırılmış bir görüşme ile uyku bozukluğuna ilişkin yakınmaların sıkça ortaya konabildiği ve polisomnografik inceleme sonucunda yüksek oranda uyku bozukluğu saptanabildiği belirlendi. Sıklık sırasına göre uykuyla ilişkili yakınmalar: noktüri, uykunun bölünmesi ve tekrar dalma zorluğu, gündüz şekerleme yapma ve uyuklama, bacaklarda atmalar, katapleksi, uykuya dalma zorluğu, erken uyanma, uyku paralizisi, apne, kabus görme, uykuda konuşma, ayaklarda yanma ve huzursuzluk, hipnagojik halüsinasyonlar ve horlamaydı.. Polisomnografi sonuçlarına göre ise uyku bozukluğu nedenleri sıklık sırasıyla, UARS, PLMS; RLS; uyku örüntüsünde bozukluk, horlama ve OSAS olarak bulundu.
UARS tanısı almış hastalara etyolojinin belirlenmesi yönünden ayrıntılı KBB muayenesi önerilmekle birlikte sonuçlar henüz elimizde değildir. MS’li hastalarda yüksek oranda UARS görülmesi rastlantısal olabileceği gibi MS plaklarının yerleşiminin uykuda solunum bozukluğuna neden olabileceğini de düşündürebilir. Çalışmamızda UARS tanısı alan MS’li hastalar ile bu tanıyı almamış MS’li hastalar arasında plak yerleşimi yönünden bir fark görülmedi.
Çalışmamızda 7 hastaya PLMS ve/veya RLS tanısı kondu. Bu hastalarda beyin sapında plak yerleşimi yönünden bir fark görülmedi ancak diğer plak yerleşim bölgeleri dikkate alınmadı. PLMS ve/veya RLS tanısı alan hastalarda FSS sonuçlarının da diğer hastalara göre daha yüksek olduğu dikkati çekti. Potolicchio ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bu nokta vurgulanmış ve yorgunluk ölçeği yüksek olup polisomnografilerinde PLMS saptanmış olan 11 hastanın yorgunluk semptomlarının PLMS’e yönelik tedaviden sonra azaldığı belirtilmiştir (8).
Çalışma grubumuzu oluşturan 14 hastanın 5’inde polisomnografik inceleme sonucunda depresyona sıklıkla eşlik eden bir bulgu olan REM latansı kısalması bulundu. Bununla birlikte bu hastaların yalnızca birinde psikiyatrik görüşme ve Hamilton depresyon ölçeği ile depresyon varlığı belirlenmişti. Biri depresyon varlığı belirlenen hasta olmak üzere 4 hastada UARS, REM latansı kısalmasına eşlik ediyordu. Bu hastalarda MSLT’de uyku latansının 30 saniye ile 11 dakika arasında bulunması da gözönüne alındığında, UARS’nin kronik bir uyku deprivasyonu yarattığı ve bu nedenle ‘REM rebound’u biçiminde uyku örüntüsü bozukluğuna yolaçtığı düşünülebilir.
REM latansı kısalması belirlenen bir hastada UARS gibi kronik uyku deprivasyonu yapabilecek bir neden ya da depresyon yoktu. REM latansı kısalmasına neden olabilecek diğer bir etken, MS plaklarının beyin sapında yerleşimi ile REM uykusunun doğrudan etkilenmesi olabilir. Ancak belki de hasta sayımızın az olması nedeniyle REM latansı kısa olan hastalarla normal olan hastalar arasında beyin sapında plak yerleşimi yönünden anlamlı bir fark olmadığı görüldü.
MS ile narkolepsi birlikteliği daha önce bildirilmiş, bu birlikteliğin HLA DR2 ile ilgili olabileceği düşünülmüştür. Bununla birlikte çalışmalar bu hipotezi doğrulamamıştır (5, 7). Çalışmamızda REM latansı kısa bulunan 5 hastadan birinin yakınmalarında katapleksi, bir diğerinde ise uyku paralizisi yer alıyordu. Ancak bu hastalarda klinik ve polisomnografik olarak narkolepsi kriterlerini doldurabilecek bulgular yoktu.
Sonuç olarak, olgu sayımızın az olması nedeniyle bir ön çalışma sayılabilecek olan çalışmamızda 1) MS’de uyku yakınmaları ve UARS, PLMS, RL, uyku örüntüsü bozukluğu ve OSAS gibi uyku bozukluklarına sık rastlanmıştır, 2) Uyku bozukluğu ve depresyon birlikte bulunduğunda, yorgunluk da artıyor görünmektedir.
MS’li hastaların “yorgunluk” terimi ile neyi kastettiklerini, diğer bir deyişle bu ifadenin, altta yatan bir uyku bozukluğuyla ilişkili olup uygun tedaviyle ortadan kalkabilecek bir aşırı uykululuk halini temsil edip etmediğini belirleyebilmek için, uyku yakınmaları ayrıntılı görüşmelerle sorgulanmalı, gerekli görülenlerde polisomnografik inceleme yapılarak tanıya yönelik tedavi ile bu hastaların yaşam kaliteleri yükseltilmelidir. Daha geniş hasta grupları ile yapılacak çalışmalarla MS’de uyku bozukluklarının neden sık görüldüğü ve uyku bozukluklarına bağlı uykululuk halinin MS’de sık rastlanan klasik anlamdaki “yorgunluk”tan ayrı bir fenomen olup olmadığı ortaya konulmalıdır.
MULTİPL SKLEROZDA UYKU BOZUKLUĞU VE DEPRESYONUN YORGUNLUK SEMPTOMUNA KATKISI
Özet
Multipl sklerozlu 14 hastada yorgunluk ve depresyon ile uyku bozukluğu arasında bir ilişki olup olmadığını uyku bozukluğu etyolojisi açısından araştırdık.Tüm hastalar iki gece boyunca polisomnografik (PSG) çalışmaya ve 11 hasta da Multipl Uyku Latansı testine tabi tutuldular.Uyku, depresyon ve yorgunluk değerlendirmeleri için sırasıyla Epworth Uykululuk ölçeği, Hamilton depresyon ölçeği, ve Yorgunluk derecesi ölçeği (FSS) kullanıldı. Onüç hastada PSG patolojik bulundu. Uykuda periyodik bacak devinimleri , üst solunumyolu direnci sendromu, ve huzursuz bacak sendromu en yaygın tanılardı. Düşük Epworth skorlu hastalara göre yüksek Epworth skorlu 3 hastada FSS skoru yüksekti. Ondört hastanın dördünde orta derecede bir depresyon saptandı. Depresyonu olmayanlara göre bu grup hastada FSS skorları da daha yüksek bulundu. En yüksek FSS skorları olan hastalarda hem depresyon hem de yüksek Epworth skorları vardı. Sonuç olarak MS hastalarında hem depresyon ve hem de uykusuzluk varlığında yorgunluk semptomu daha ağır seyretmektedir.
Anahtar kelimeler: Multipl skleroz, uyku bozukluğu, polisomnografi, depresyon, yorgunluk
KAYNAKLAR
1. Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, et al. Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT). A standart measure of sleepiness. Sleep. 1986; 9:519-24[MedLine-Abstract]
2. Chokroverty S. Sleep, breathing, and Neurological Disorders, in Chokroverty S (Ed) Sleep Disorders Medicine-Basic science, Technical Considerations, and Clinical Aspects, Butterworth-Heinemann, Boston, 1995; pp.307-308
3. Clark CM, Fleming JA, Li D, et al. Sleep disturbance, depression, and lesion site in patients with multiple sclerosis. Arch Neurol .1992; 49:641-43[MedLine-Abstract]
4. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, et al. The fatigue severity scale: application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol. 1989; 46: 1121-23[MedLine-Abstract]
5. Kryger MH, Roth T, Dement WC (Ed.s). Principles and Practice of Sleep Medicine. WB Saunders Company, Philadelphia, second edition, 1994
6. Leo GJ, Rao SM, Bernardin L. Sleep disturbance in multiple sclerosis. Neurology. 1991; 41(suppl 1):320 (Abstract)
7. Poirier G, Montplaisir J, Dumont M, et al. Clinical and sleep laboratory study of narcoleptic symptoms in multiple sclerosis. Neurology. 1987; 37: 693-95[MedLine]
8. Potolicchio SJ Jr, Calderon ET, Richert J. Periodic limb movements of sleep and chronic fatigue in multiple sclerosis: correlations between diagnosis and treatment. Neurology. 1991; 41(suppl 1): 320-21 (Abstract)
9. Rechtschaffen A, Kales A (eds): A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Los Angeles, UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute, 1968
10. Saunders J,Whitnam R, Schaumann B. Sleep disturbance, fatigue, and depression in multiple sclerosis. Neurology. 1991; 41(suppl 1): 320 (Abstract)
11. Tachibana N, Howard RS, Hirsch NP, et al. Sleep problems in multiple sclerosis. Eur Neurol. 1994; 34: 320-23[MedLine-Abstract]
12. Taphoorn MJ, Someren E, Snoek FJ, et al. Fatigue, sleep disturbances and circadian rhythm in multiple sclerosis. J Neurol. 1993; 240: 446-48[MedLine-Abstract]
13. Vercoulen JH, Hommes OR, Swanink CMA, et al. The measurement of fatigue in patients with multiple sclerosis. Arch Neruol. 1996; 53: 642-48[MedLine-Abstract]
URL: http://www.med.ege.edu.tr/~norolbil
Multipl Skleroz'lu (MS) hastalarda yorgunluk (fatigue), uyku bozukluğu ve depresyon klinik semptomlara eşlik edebilir. MSli hastalarda yorgunluk semptomunun çok sık ortaya çıkmasında uyku bozukluğunun ve depresyonun ne ölçüde rolü olduğu açıkça belirlenebilmiş değildir (3, 8, 10).
MSde uyku bozukluğu insomni, yorgunluk, hipersomni ve depresyon biçiminde ortaya çıkabilir. MS’li hastada immobilite, spastisite, ve sfinkter bozuklukları uykunun bölünmesine neden olabilir. MS’de solunum kaslarının güçsüzlüğüne, santral kontrolun anormalliğine ya da bulber güçsüzlüğe bağlı olarak solunum yetersizliği de ortaya çıkabilir ve bunların her biri noktürnal hipoventilasyon, solunum yolları infeksiyonu, santral ya da tıkayıcı uyku apnelerine neden olarak uyku bozukluğuna katkıda bulunabilirler (2, 6, 11).
Bu çalışmada, MS'li hastalarda uyku bozukluğunun varlığı ile uyku bozukluğunun etyolojisi araştırıldı ve uyku bozukluğu ile yorgunluk ve depresyon semptomları arasındaki ilişkinin irdelenmesi amaçlandı.
YÖNTEM VE ÇALIŞMA GRUBU
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Multipl Skleroz polikliniğinden en az 6 aydır izlenmekte olan, klinik olarak kesin MS tanısı almış, uyku bozukluğundan yakınan 14 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 7’si erkek, 7‘si kadındı. Yaşları 20–45 arasında değişiyordu. Hastalar başvuru sırasında atakta değildiler ve kortikosteroid kullanmıyorlardı. Dizabilite dereceleri Kurtzke EDSS’na göre 1-6 arasındaydı. Hastalık 11 hastada relaps ve remisyonlarla giden tipte, 3 hastada primer progresif tipteydi. Uykuya ilişkin yakınmalar; uykuya dalma gecikmesi, uykunun bölünmesi, sabah yorgun uyanma, noktüri, kabus, ayaklarda huzursuzluk ve yanmalar, uykuda konuşma, uyku paralizisi, horlama, apne ve gündüz uyuklama olarak belirlendi.
Tüm hastalara uyku ile ilgili alışkanlıklarını ve yakınmalarını değerlendiren ayrıntılı bir görüşme formu ve Epworth Uykululuk Ölçeği (5) verildi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Uyku Laboratuarı'nda 18 kanal Medelec 1118 EEG ve polisomnografi cihazı ile iki ardışık gece polisomnografik inceleme yapıldı ve bu hastaların 11’ine Multipl Uyku Latansı Testi (Multiple Sleep Latency Test - MSLT) uygulandı. Polisomnografik incelemede elektroensefalografi (EEG), elektrookülografi (EOG), kas tonusunu belirlemek üzere çeneden, bacak hareketlerini izlemek üzere sağ ve sol anterior tibial kaslardan yüzeyel elektrodlarla elektromiyografi (EMG), elektrokardiyografi (EKG), solunum için ağız-burun hava akımı ve göğüs-karın hareketleri ile oksimetre (SaO2) kayıtları yapıldı. Uykunun fazları, 10 mm/sn hızında çekilen traselerde 30 saniyelik epoklar halinde Rechtschaffen-Kales (9) kriterlerine göre skorlandı. Birinci gece laboratuara alışma gecesi sayılarak, ikinci geceye ait sonuçlar değerlendirmeye alındı. Her iki gecede ortaya çıkan apne, hipopne ve periyodik bacak hareketleri (PLMs) standart kriterlere göre değerlendirildi ve apne-hipopne (uykuda geçen süre içinde saat başına düşen apne+hipopne sayısı) indeksi ile PLMs indeksi (uykuda geçen süre içinde saat başına düşen PLMs sayısı) hesaplandı (5). Birinci gecenin ertesi gününde 11 hastaya standart kriterlere göre MSLT yapıldı (1). MSLT, ilk geceki polisomnografik incelemenin ertesi gününde sabah saat 8:00’den başlayarak, her iki saatte bir en az 20 dakika süren dönemler olarak uygulandı. MSLT’de kaç testte uykuya dalındığı, ortalama uyku latansı ve REM başlangıçlı uykunun oluşup oluşmadığı değerlendirildi.
Tüm hastalar ile psikiyatrik görüşme yapıldı ve 13’üne Hamilton depresyon ölçeği, 11’ine Yorgunluk Ölçeği (Fatigue Severity Scale - FSS) (4, 12, 13) verildi. Her hastaya 1.5 Tesla, T1, proton dansitesi ve T2 sekanslarında kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG), 7 hastaya ise ek olarak servikal MRG incelemesi yapıldı.
SONUÇLAR
Uykuya İlişkin Yakınmalar: Hastaların tümünde uykuya ilişkin yakınmalar birden fazlaydı. Buna karşın Epworth Uykululuk Ölçeğinden aldıkları puan, 1 ile 16 arasında değişmekteydi (Sınırlar: 0-24). Uyku yakınmalarının türleri ve hastalara göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir.
Yorgunluk, Hamilton-Depresyon ve Epworth Uykululuk Ölçekleri: Önceden yapılmış bir FSS çalışmasında (13) normallerde FSS değerlerinin 0-3 arasında dağıldığı bildirilmiştir. Çalışmamızda Yorgunluk Ölçeği (FSS) verilen 11 hastanın 9’unda FSS skoru 3’ün üzerinde bulundu (alınabilecek en yüksek skor: 7). Hamilton Depresyon Ölçeği verilen 13 hastanın 4’ünde orta derecede depresyon belirlenirken 9 hastada depresyon saptanmadı. Orta derecede depresyonu olduğu belirlenen 4 hastanın FSS skorları (4.7-7 puan; ortalama 6±1) depresyonu olmayıp FSS uygulanan 7 hastanın skorlarından (1.6-6.1 puan; ortalama 4±2) daha yüksek bulundu. Depresyonu olan hastalarda Epworth ölçeği skorları 12, 8, 7 ve 3 olarak bulundu. En yüksek Epworth Ölçeği skoru (16 puan) olan hastaya afazik olduğu için depresyon ve yorgunluk ölçekleri uygulanamadı. Depresyonu olmayan diğer hastaların Epworth skorları 8 puanlı bir hasta dışında 1-6 arasındaydı. Skoru 8 olan hastanın da hem Depresyon Ölçeği skoru (2 puan) hem de FSS skoru (3.2 puan) düşüktü. FSS skorları en yüksek olan (puanlar: 7, 6.3, 6.1) üç hastada hem depresyon varlığı belirlendi, hem de Epworth Uykululuk Ölçeği skorları yüksekti (puanlar: 12, 8, 7 ).
MRG Bulguları: 14 hastanın kraniyal MRG ve bunlardan 7’sinin servikal MRG incelemesi sonucunda MS plaklarının yerleşim yerleri Tablo 2’de gösterilmiştir.
Polisomnografi ve MSLT Sonuçları: İki ardışık gece polisomnografi (PSG) yapılan 14 hastanın 13’ünde uyku patolojisi saptandı. On hastada birden fazla patolojik bulgunun birarada olduğu görüldü. Sonuçlar Tablo 3’de görülmektedir.
Üst Solunum Yolu Direnci Sendromu (Upper Airway Resistance Syndrome, UARS) en sık karşılaşılan üç tanıdan birini oluşturdu. UARS tanısı alan hastalar ile bu tanıyı almamış hastalar arasında beyin sapında plak yerleşimi yönünden bir fark saptanmadı (UARS’lilerde 4/6 hastada, UARS olmayanlarda 6/8 hastada beyin sapında plak). UARS’li hastalardan yalnızca 1’ine servikal inceleme yapılmıştı ve servikal plak yoktu.
Uyku Etkinliği (100 x inceleme gecesinde uykuda geçen süre / yatakta geçirilen süre) %69 ile %96 arasında değişiyordu. İleri derecede Huzursuz Bacak Sendromu (Restless Leg Syndrome, RLS) ve Uykuda Periyodik Bacak Hareketleri (Periodic Leg Movements in Sleep, PLMS) ön planda olan hastalarda Uyku Etkinliği (%62, %69, %74, %82, %84) diğer tanıları alan hasta gruplarına göre daha düşük bulundu.
Uyku Etkinliği ile FSS yüksekliği arasında ya da uykuda birden fazla patoloji bulunması ile FSS yüksekliği arasında bir bağlantı görülmedi. Benzer şekilde uyku etkinliği ile depresyon ölçeği sonuçları arasında ya da uykuda birden fazla patoloji bulunması ile depresyon ölçeği sonuçları arasında bir bağlantı yoktu.
PLMS tanısı konan hastaların PLMS indeksi 9/saat ile 99/saat arasındaydı. İleri derecede RLS ve PLMS olan (PLMS indeksi 73/saat ve 62/saat) iki hastada demir eksikliği anemisi saptandı. RLS ve/veya PLMS tanısı alan 6 hastada FSS sonuçları (ortalama 5.1± 1.8), bu tanıyı almamış olan 5 hastanın FSS sonuçlarına (4.3± 1.9) göre yüksek bulundu. RLS ve/veya PLMS tanısı alan 7 hastanın MRG incelemelerinde, 6 hastada beyin sapında plaklar, servikal inceleme yapılan 5 hastadan 4’ünde servikal medullada plaklar olduğu görüldü. Diğer 7 hastanın ise 5’inde beyin sapında yerleşmiş plaklar vardı.
MSLT incelemesi yapılan 11 hastanın 6’sında ortalama uyku latansı 10 dakikanın altında (5-10 dakika arası “gri bölge”; 10-20 dakika arası “normal”), bunlardan ikisinde ise 5 dakika ve altında (5 dakikanın altı “ileri derecede uykululuk hali”) bulundu. MSLT yapılan 11 hastanın ikisinde 4 testin ikisinde REM başlangıçlı uyku ortaya çıktı; bu iki hastada da uykuya ilişkin yakınmalar arasında katapleksi, uyku paralizisi, hipnagojik halüsinasyonlar ve uyku atakları gibi klinik olarak narkolepsi düşündürecek özellikler yer almıyordu.
Ondört hastanın 5’inde polisomnografik incelemede uyku örüntüsü bozukluğu olarak REM latansı kısa bulundu. Bu hastalardan yalnızca birinde orta derecede depresyon varlığı belirlendi. REM latansının kısa olması ile uyku etkinliği azalması ya da REM latansı kısalması ile FSS yüksekliği arasında bir ilişki görülmedi. REM latansı kısa olan 5 hastadan 3’ünde MRG incelemesinde beyin sapında plak vardı. Bununla birlikte REM latansı kısa olan ve olmayan hastalar arasında beyin sapı yerleşimli plak varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Sonuçlar Tablo 4’de görülmektedir.
Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu (Obstructive Sleep Apnea Syndrome – OSAS) tanısı konan tek hastaya (apne+hipopne indeksi: 19) kulak-burun-boğaz hekimi ile yapılan konsültasyon doğrultusunda nazal septum deviasyonu operasyonu uygulandı ve operasyondan 2 ay sonraki görüşmede hasta kendisini çok daha iyi hissettiğini belirtti. Ancak yeni bir polisomnografik inceleme yapılamadığından bu sonuç objektif olarak doğrulanamadı.
TARTIŞMA
Multipl sklerozda uyku bozukluğu sık görülmektedir. Bu durum daha önce yapılmış olan çalışmalarda bacaklardaki spazmlar, noktüri, ağrı, hareket kısıtlılığı, PLMS varlığı, kullanılan ilaçlar, oksijen desatürasyonu ve plak yerleşimi ile ilişkilendirilmiştir. (3, 6, 8, 10-12)
Birçok çalışmada MS’de sık rastlanan yorgunluk semptomu ile uyku bozukluğu arasında bir ilişki olup olmadığı araştırılmıştır (4, 8, 10, 12, 13). Bu çalışmaların sonuçlarına göre MS’de sık karşılaşılan uyku bozuklukları, yorgunluk semptomuna katkıda bulunmakla birlikte FSS, yorgunluğu uyku bozukluğundan ve depresyondan bağımsız olarak ölçebilmektedir. Çalışmamızda, hem depresyonu olan hem de uykululuk ölçeği skoru yüksek bulunan hastalarda FSS’nin daha yüksek olduğu dikkati çekmekle birlikte hasta sayısının az olması istatistiksel anlamlılık yönünden değerlendirmeyi olanaksız kıldı.
Çalışmamızda MS’li hastalarda uykuyla ilgili ayrıntılandırılmış bir görüşme ile uyku bozukluğuna ilişkin yakınmaların sıkça ortaya konabildiği ve polisomnografik inceleme sonucunda yüksek oranda uyku bozukluğu saptanabildiği belirlendi. Sıklık sırasına göre uykuyla ilişkili yakınmalar: noktüri, uykunun bölünmesi ve tekrar dalma zorluğu, gündüz şekerleme yapma ve uyuklama, bacaklarda atmalar, katapleksi, uykuya dalma zorluğu, erken uyanma, uyku paralizisi, apne, kabus görme, uykuda konuşma, ayaklarda yanma ve huzursuzluk, hipnagojik halüsinasyonlar ve horlamaydı.. Polisomnografi sonuçlarına göre ise uyku bozukluğu nedenleri sıklık sırasıyla, UARS, PLMS; RLS; uyku örüntüsünde bozukluk, horlama ve OSAS olarak bulundu.
UARS tanısı almış hastalara etyolojinin belirlenmesi yönünden ayrıntılı KBB muayenesi önerilmekle birlikte sonuçlar henüz elimizde değildir. MS’li hastalarda yüksek oranda UARS görülmesi rastlantısal olabileceği gibi MS plaklarının yerleşiminin uykuda solunum bozukluğuna neden olabileceğini de düşündürebilir. Çalışmamızda UARS tanısı alan MS’li hastalar ile bu tanıyı almamış MS’li hastalar arasında plak yerleşimi yönünden bir fark görülmedi.
Çalışmamızda 7 hastaya PLMS ve/veya RLS tanısı kondu. Bu hastalarda beyin sapında plak yerleşimi yönünden bir fark görülmedi ancak diğer plak yerleşim bölgeleri dikkate alınmadı. PLMS ve/veya RLS tanısı alan hastalarda FSS sonuçlarının da diğer hastalara göre daha yüksek olduğu dikkati çekti. Potolicchio ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bu nokta vurgulanmış ve yorgunluk ölçeği yüksek olup polisomnografilerinde PLMS saptanmış olan 11 hastanın yorgunluk semptomlarının PLMS’e yönelik tedaviden sonra azaldığı belirtilmiştir (8).
Çalışma grubumuzu oluşturan 14 hastanın 5’inde polisomnografik inceleme sonucunda depresyona sıklıkla eşlik eden bir bulgu olan REM latansı kısalması bulundu. Bununla birlikte bu hastaların yalnızca birinde psikiyatrik görüşme ve Hamilton depresyon ölçeği ile depresyon varlığı belirlenmişti. Biri depresyon varlığı belirlenen hasta olmak üzere 4 hastada UARS, REM latansı kısalmasına eşlik ediyordu. Bu hastalarda MSLT’de uyku latansının 30 saniye ile 11 dakika arasında bulunması da gözönüne alındığında, UARS’nin kronik bir uyku deprivasyonu yarattığı ve bu nedenle ‘REM rebound’u biçiminde uyku örüntüsü bozukluğuna yolaçtığı düşünülebilir.
REM latansı kısalması belirlenen bir hastada UARS gibi kronik uyku deprivasyonu yapabilecek bir neden ya da depresyon yoktu. REM latansı kısalmasına neden olabilecek diğer bir etken, MS plaklarının beyin sapında yerleşimi ile REM uykusunun doğrudan etkilenmesi olabilir. Ancak belki de hasta sayımızın az olması nedeniyle REM latansı kısa olan hastalarla normal olan hastalar arasında beyin sapında plak yerleşimi yönünden anlamlı bir fark olmadığı görüldü.
MS ile narkolepsi birlikteliği daha önce bildirilmiş, bu birlikteliğin HLA DR2 ile ilgili olabileceği düşünülmüştür. Bununla birlikte çalışmalar bu hipotezi doğrulamamıştır (5, 7). Çalışmamızda REM latansı kısa bulunan 5 hastadan birinin yakınmalarında katapleksi, bir diğerinde ise uyku paralizisi yer alıyordu. Ancak bu hastalarda klinik ve polisomnografik olarak narkolepsi kriterlerini doldurabilecek bulgular yoktu.
Sonuç olarak, olgu sayımızın az olması nedeniyle bir ön çalışma sayılabilecek olan çalışmamızda 1) MS’de uyku yakınmaları ve UARS, PLMS, RL, uyku örüntüsü bozukluğu ve OSAS gibi uyku bozukluklarına sık rastlanmıştır, 2) Uyku bozukluğu ve depresyon birlikte bulunduğunda, yorgunluk da artıyor görünmektedir.
MS’li hastaların “yorgunluk” terimi ile neyi kastettiklerini, diğer bir deyişle bu ifadenin, altta yatan bir uyku bozukluğuyla ilişkili olup uygun tedaviyle ortadan kalkabilecek bir aşırı uykululuk halini temsil edip etmediğini belirleyebilmek için, uyku yakınmaları ayrıntılı görüşmelerle sorgulanmalı, gerekli görülenlerde polisomnografik inceleme yapılarak tanıya yönelik tedavi ile bu hastaların yaşam kaliteleri yükseltilmelidir. Daha geniş hasta grupları ile yapılacak çalışmalarla MS’de uyku bozukluklarının neden sık görüldüğü ve uyku bozukluklarına bağlı uykululuk halinin MS’de sık rastlanan klasik anlamdaki “yorgunluk”tan ayrı bir fenomen olup olmadığı ortaya konulmalıdır.
MULTİPL SKLEROZDA UYKU BOZUKLUĞU VE DEPRESYONUN YORGUNLUK SEMPTOMUNA KATKISI
Özet
Multipl sklerozlu 14 hastada yorgunluk ve depresyon ile uyku bozukluğu arasında bir ilişki olup olmadığını uyku bozukluğu etyolojisi açısından araştırdık.Tüm hastalar iki gece boyunca polisomnografik (PSG) çalışmaya ve 11 hasta da Multipl Uyku Latansı testine tabi tutuldular.Uyku, depresyon ve yorgunluk değerlendirmeleri için sırasıyla Epworth Uykululuk ölçeği, Hamilton depresyon ölçeği, ve Yorgunluk derecesi ölçeği (FSS) kullanıldı. Onüç hastada PSG patolojik bulundu. Uykuda periyodik bacak devinimleri , üst solunumyolu direnci sendromu, ve huzursuz bacak sendromu en yaygın tanılardı. Düşük Epworth skorlu hastalara göre yüksek Epworth skorlu 3 hastada FSS skoru yüksekti. Ondört hastanın dördünde orta derecede bir depresyon saptandı. Depresyonu olmayanlara göre bu grup hastada FSS skorları da daha yüksek bulundu. En yüksek FSS skorları olan hastalarda hem depresyon hem de yüksek Epworth skorları vardı. Sonuç olarak MS hastalarında hem depresyon ve hem de uykusuzluk varlığında yorgunluk semptomu daha ağır seyretmektedir.
Anahtar kelimeler: Multipl skleroz, uyku bozukluğu, polisomnografi, depresyon, yorgunluk
KAYNAKLAR
1. Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, et al. Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT). A standart measure of sleepiness. Sleep. 1986; 9:519-24[MedLine-Abstract]
2. Chokroverty S. Sleep, breathing, and Neurological Disorders, in Chokroverty S (Ed) Sleep Disorders Medicine-Basic science, Technical Considerations, and Clinical Aspects, Butterworth-Heinemann, Boston, 1995; pp.307-308
3. Clark CM, Fleming JA, Li D, et al. Sleep disturbance, depression, and lesion site in patients with multiple sclerosis. Arch Neurol .1992; 49:641-43[MedLine-Abstract]
4. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, et al. The fatigue severity scale: application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol. 1989; 46: 1121-23[MedLine-Abstract]
5. Kryger MH, Roth T, Dement WC (Ed.s). Principles and Practice of Sleep Medicine. WB Saunders Company, Philadelphia, second edition, 1994
6. Leo GJ, Rao SM, Bernardin L. Sleep disturbance in multiple sclerosis. Neurology. 1991; 41(suppl 1):320 (Abstract)
7. Poirier G, Montplaisir J, Dumont M, et al. Clinical and sleep laboratory study of narcoleptic symptoms in multiple sclerosis. Neurology. 1987; 37: 693-95[MedLine]
8. Potolicchio SJ Jr, Calderon ET, Richert J. Periodic limb movements of sleep and chronic fatigue in multiple sclerosis: correlations between diagnosis and treatment. Neurology. 1991; 41(suppl 1): 320-21 (Abstract)
9. Rechtschaffen A, Kales A (eds): A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Los Angeles, UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute, 1968
10. Saunders J,Whitnam R, Schaumann B. Sleep disturbance, fatigue, and depression in multiple sclerosis. Neurology. 1991; 41(suppl 1): 320 (Abstract)
11. Tachibana N, Howard RS, Hirsch NP, et al. Sleep problems in multiple sclerosis. Eur Neurol. 1994; 34: 320-23[MedLine-Abstract]
12. Taphoorn MJ, Someren E, Snoek FJ, et al. Fatigue, sleep disturbances and circadian rhythm in multiple sclerosis. J Neurol. 1993; 240: 446-48[MedLine-Abstract]
13. Vercoulen JH, Hommes OR, Swanink CMA, et al. The measurement of fatigue in patients with multiple sclerosis. Arch Neruol. 1996; 53: 642-48[MedLine-Abstract]
URL: http://www.med.ege.edu.tr/~norolbil